加入收藏 | 设为首页 | 会员中心 | 我要投稿 | RSS
本站关键词:就挑网,益阳新闻网,益阳信息网,益阳门户网,益阳分类信息 就挑网是集益阳新闻网,益阳信息网,益阳门户网,益阳分类信息网于一体综合性网站
您当前的位置:首页 > 政府政策 > 政府政策

2013年大通湖区新型农村合作医疗政策和报销额度

时间:2013-09-23 19:05:45  来源:  作者:

  大合管委发〔2013〕1号
  关于印发《大通湖区新型农村合作医疗2013年
  医疗费用补偿实施方案》的通知
  各镇、办事处,区直有关单位:
  《大通湖区新型农村合作医疗2013年医疗费用补偿实施方案》已经区新型农村合作医疗管理委员会研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。
  大通湖区新型农村合作医疗管理委员会
  2013年1月1日
  大通湖区新型农村合作医疗管理委员会    2013年1月1日印发
  大通湖区新型农村合作医疗2013年
  医疗费用补偿实施方案
  为切实做好新型农村合作医疗费用补偿工作,保障参合农民合法权益,根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》(湘卫合医发〔2011〕3号)和省新型农村合作医疗协调领导小组《关于明确全省2013年度新农合个人筹资标准的通知》(湘合医组字〔2012〕1号)等文件要求,结合我区实际,制定本方案。
  一、指导思想和总体要求
  (一)指导思想
  继续认真贯彻落实中央推进医药卫生体制改革政策,进一步完善基金补偿机制,坚持以大病统筹为主、兼顾门诊的原则,努力扩大报销范围,提高报销比例,积极引导参合农民合理就医,提高常见病、多发病基本医疗保障水平。
  (二)总体要求
  重点实施对农村重大疾病的救治措施,统筹省、市新农合报销政策,全面实施省、市定点医疗机构即时结报、优化结报服务机制,切实减轻参合农民医疗费用负担。在2012年的基础上,新农合政策保持相对稳定,确保全区全年新农合平均实际住院补偿率达到65%以上,统筹地区政策范围内住院补偿率达到75%以上。
  二、筹资标准
  按340元/人的标准筹集参合资金,其中中央、省、市、区财政补助280元,农民个人缴纳60元。
  三、基金分配
  实行住院和门诊统筹,按住院统筹基金人均262元、普通门诊统筹基金人均40元、慢性特殊病种门诊统筹基金人均10元、一般诊疗费按参合人数人均8元标准补偿。按人均2元标准设立大病筛查基金,用于全区农村重大疾病的筛查;按人均18元安排参合农民特定人群健康体检费。
  坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理调控新农合基金的年度结余和累计结余,原则上当年统筹基金结余应控制在10%左右,累计结余应不超过当年统筹基金总额的20%。基金结余较多的情况下,可结合新农合政策和本区的实际情况,进行二次补偿和单病种体检工作等。
  四、定点医疗机构
  (一)一级医院(5家)
  河坝镇卫生院、千山红镇中心卫生院、金盆镇卫生院、北洲子镇卫生院、沙堡洲卫生院。
  (二)二级医院(4家)
  大通湖区人民医院、南县人民医院、南县精神病医院、南县兴盛医院(限眼科)。
  (三)市内定点医疗机构(18家)
  益阳市中心医院、益阳医专附属医院、益阳市第一中医医院、益阳市第四医院、益阳市妇幼保健院、益阳市第五医院(精神科)、益阳市骨科医院、益阳市梓山诚仁医院、益阳爱尔眼科医院、益阳市和睦佳妇科医院、益阳市现代妇女儿童医院、益阳泌尿男科医院、益阳市朝阳欧亚肛肠医院、益阳市益民椎间盘专科医院、益阳长征医院、益阳前进医院、益阳南方骨伤医院、益阳市疾病预防控制中心。
  (四)省级定点医疗机构(23家)
  湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省中医药大学第一附属医院、湖南省中医药大学第二附属医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、南华医院、省马王堆医院、湖南省中医药研究院附属医院、湖南省人民医院、湖南省第二人民医院(省脑科医院)、中国人民解放军第163医院、中国人民解放军第169医院、湖南省武警总队医院、湖南旺旺医院、湖南省儿童医院、湖南省肿瘤医院、湖南省妇幼保健院、湖南省结核病医院、湖南省劳卫所附属医院、长沙泰和医院、湘雅博爱康复医院(以上各医院科室外包的不在此范围内)。
  五、住院补偿
  (一)起付线
  参合农民住院补偿起付线为:一级医院每次住院缴纳200元起付线;二级医院:大通湖区人民医院为300元,南县人民医院、南县精神病医院、南县兴盛医院(限眼科)为400元;市级定点医疗机构:益阳市中心医院为800元、其它市级定点医疗机构为600元;省级定点医疗机构为1000元;省、市、区级非定点医疗机构起付线均为1000元。
  (二)补偿比例
  参合农民住院医药费用总额减去起付线和不予补偿的诊疗服务项目及自费药品费用后,按下列比例予以补偿。
  1.一级医院住院补偿比例为100%
  2.大通湖区人民医院住院补偿比例为80%。
  3.南县人民医院、南县精神病医院、南县兴盛医院(限眼科)住院补偿比例为70%。
  4.市级定点医疗机构住院补偿比例为65%(其中民营医疗机构有人为增加患者医疗负担或违规变更医疗费用情形时,按非定点医疗机构政策补偿)。
  5.省级定点医疗机构住院补偿比例为60%。
  6.非定点医疗机构报销比例在相应医疗机构的基础上下降15% ,乡镇非定点医疗机构的报销比例按县级非定点医疗机构报销比例给予报销;
  7.确属家庭特困、自付费用较大、补偿比例低的情况下由个人申请、单位盖章、经区合管办研究后,领导审批签字可适当地提高报销比例。
  (三)封顶线
  2013年参合农民住院补偿全年累计封顶线为12万元。
  (四)重大疾病的补偿
  1.重大疾病的范畴
  ⑴儿童先心病。对14岁以内的先心病参合儿童,符合规定救治病种要求、具备治疗指征,在省级先心病救治定点医疗机构住院治疗,实行病种定额管理,治疗费用按单病种定额包干,超出费用由定点医院承担,定点医院不得另行收费或转门诊收费。其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的治疗费用由新农合全额承担;肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由新农合和民政医疗救助共同承担,其中新农合负担80%,医疗救助负担20%。
  ⑵儿童白血病。对14岁以内的患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种,在省级儿童白血病救治定点医疗机构住院实行单病种费用定额包干,所需费用由新农合、民政医疗救助及患儿家庭共同承担,其中新农合负担70%,医疗救助负担20%,患儿家庭负担10%。对进行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助,规定补助定额标准内的费用由新农合负担80%,医疗救助负担20%,规定补助定额标准之外的费用由患儿家庭负担。
  ⑶妇女两癌:乳腺癌、宫颈癌。
  ⑷终末期肾病。
  ⑸耐多药结核病。
  ⑹重性精神病。
  ⑺0一6岁参合农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗。结合全省“启聪扶贫计划”项目的实施,在湘雅医院、湘雅二医院住院手术费用及人工耳蜗材料费用,由新农合按60%的比例予以报销。
  ⑻血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、唇腭裂及晚期血吸虫病等病种政策补偿范围内住院费用补偿比例为80%,年封顶线为12万元。
  ⑼除省、市确定的大病病种外,我区决定救助一名20周岁以下、家庭特困的器官功能衰竭需根治治疗的患者,补偿金额不超过40万元(细则另行制定)。
  2.重大疾病的补偿标准--按病种付费标准
  表1:
  序号病种目录主操作三甲医院
  医疗总费用定额补助费用
  1室间隔缺损(14岁以下)外科手术治疗(体重<10公斤)2500025000
  外科手术治疗(体重10-15公斤)2200022000
  外科手术治疗(体重>15公斤)2100021000
  介入治疗2800028000
  室缺合并肺动脉高压(中度以上)4500036000
  2房间隔缺损(14岁以下)外科手术治疗(体重<10公斤)2500025000
  外科手术治疗(体重10-15公斤)2200022000
  外科手术治疗(体重>15公斤)2100021000
  介入治疗2800028000
  3室缺或房缺为主复合畸形 (14岁以下)外科手术治疗(在相应基础上)加收5000增加5000
  4动脉导管未闭(14岁以下)外科手术治疗1000010000
  介入治疗2200022000
  5肺动脉狭窄(14岁以下)外科手术治疗3000024000
  外科手术治疗(仅限肺动脉瓣狭窄)1800014400
  介入治疗2200017600
  6主动脉缩窄(14岁以下)外科手术治疗3800030400
  外科手术治疗(仅限主动脉瓣狭窄)2500020000
  7法洛氏四联症(14岁以下)外科手术治疗(姑息性)3000024000
  外科手术治疗(根治性)(体重<10公斤)5000040000
  (体重10-15公斤)4500036000
  (体重>15公斤)4000032000
  8完全性大动脉转位 (14岁以下)外科手术治疗5000040000
  9急性淋巴细胞白血病(含感染、贫血、出血的治疗费用)标危组第一年8000056000
  第二年100007000
  第三年100007000
  中危组第一年9000063000
  第二年2000014000
  第三年100007000
  高危组第一年11000077000
  第二年2000014000
  第三年100007000
  10急性早幼粒细胞白血病(含感染、贫血、出血的治疗费用)第一年8000056000
  第二年100007000
  第三年100007000
  造血干细胞移植150000120000
  11聋儿人工耳蜗植入术(6岁以下)住院手术治疗12000072000
  表2:
  序 号病种目录主操作三甲医院县级及以下专科医院
  医疗总费用(元)定额补助费用比例医疗总费用(元)定额补助费用比例
  1宫颈癌外科手术治疗2100070%1800080%
  放化疗650070%500080%
  2乳腺癌外科手术治疗2100070%1800080%
  放化疗650070%500080%
  3终末期肾病临床路径规范化治疗∕70%∕80%
  血液透析400元/次280元/次350元/次280元/次
  腹膜透析4400元/月60%4400元/月70%
  4重性精神病临床路径规范化治疗1000070%600080%
  门诊治疗费用500元/月70%400元/月80%
  5耐多药结核病临床路径规范化治疗1500070%1500080%
  门诊治疗费用1500元/月70%1500元/月80%
  3.重大疾病救治程序要求
  ⑴农村儿童先心病、白血病救治:全区农村儿童先心病、白血病救治工作由区卫生、民政部门及区合管办和定点医院联合实施。具体实施程序如下:
  ①救治申报。凡14周岁以内,患有本文件规定的先心病、白血病救治病种疾病、符合救治条件的参合患儿,由其家长(监护人)携带身份证(户口本)、合作医疗证(卡)和区级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料,向区合管办提出救治申请,并填写《湖南省农村参合儿童重大疾病救治审批表》(见附件1)。
  ②转诊审批。区合管办对其身份及病情审核后,符合条件的批准转诊至定点救治医院,其中白血病及新增病种的先心病转诊患儿应同时报区民政局审批备案。定点救治医院安排对患儿进行复查,并根据最终诊断结果,对符合疾病救治条件的患儿安排入院治疗。
  ③治疗实施。定点救治医院依据卫生部印发的试点病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南,为患儿进行规范化治疗,确保医疗质量和医疗安全。先心病患儿规定治疗流程包括患儿出院后1个月由救治医院进行复诊,复查心脏彩超、胸片、心电图等,三度房室传导阻滞患者术后3个月还须复查24小时动态心电图,以及时发现并处理各种可能的并发症。
  ④费用支付结算。先心病免费救治患儿的住院医疗费用先由各救治定点医院全额垫付,其垫付的医疗费用由区合管办按规定的费用结算标准予以结算。白血病救治患儿入院时先按病种包干费用的10%交纳入院费,其余费用先由救治定点医院垫付,再由区合管办和区民政局按规定结算标准分别予以结算(退出临床路径的除外)。
  实行造血干细胞移植术治疗的白血病患儿,其大病定额补助标准范围的部分由定点医院先行垫付,其余部分由个人支付。
  ⑵其它农村重大疾病救治:妇女两癌、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等大病均应办理救治申报及就诊、转诊审批手续(见附件2),其医疗费用均由救治定点医院先行垫付,再按月由区合管办对定点医院的结算申报材料(包括身份证或户口簿复印件、合作医疗证复印件、审批表、出院小结和疾病诊断证明书、住院医药费用结算发票原件等)进行审核、审批后予以支付。
  ⑶农村重大疾病(儿童先心病、白血病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗)救治定点医院如下:
  ①儿童先心病:湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省儿童医院、省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、解放军163医院、旺旺医院(以上为省级救治定点医院);湘潭市中心医院、衡阳市中心医院、郴州市第一人民医院、常德市第一人民医院、岳阳市一人民医院、邵阳市中心医院、怀化市第一人民医院、湖南中医药高等专科学校附属第一医院(以上为市级救治定点医院,开展手术治疗限房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉狭窄4个病种)。
  ②儿童白血病:湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省人民医院、南华大学附属第一医院。
  ③聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗:湘雅医院、湘雅二医院。
  ④耐多药结核病的救治定点医院确定为省结核病防治所(省胸科医院)。
  ⑤妇女两癌、终末期肾病及重性精神病的住院及门诊医疗救治任务原则上由区级及以上新农合定点综合医院及专科医院承担。
  六、特定人员的医疗救助工作
  按相关政策做好农村五保对象等特定人员的医疗救助工作。
  (一)农村五保户住院的补偿
  根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅联合下发的《关于进一步加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》有关政策精神,农村五保户在区内乡镇卫生院住院基本医疗费全免。在区内乡镇卫生院住院的农村五保户由新农合负担基本医疗费用的75%,民政医疗救助负担基本医疗费用的25%。五保户意外伤害住院医疗费用按一般参合人员补偿标准执行。
  农村五保户凭五保户证和医疗证在区内乡镇卫生院住院的基本医疗费用实行全额减免,其基本医疗补偿不设起付线,在区内医院住院补偿比例75%,补偿后的基本医疗费用从农村医疗救助资金中统筹解决。
  (二)为帮助肢体残疾农民恢复生产生活能力,将由于疾病导致肢体截肢后,安装假肢所产生的费用报区合管办审批(备案)后纳入报销范围。补偿标准:小腿单肢1500元/肢,大腿单肢3000元/肢。
  (三)对跨年度住院治疗的参合患者,凡连续参加了新农合的,其医疗费用按不同年度的补偿政策给予报销。
  (四)将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入报销范围。
  (五)参合人员发生意外伤害住院治疗,经调查取证,确认无责任方的,补偿时起付线按住院补偿规定执行;年累计补偿封顶线为3万元;补偿比例为:1、大通湖区人民医院、区内乡镇卫生院定点医疗机构报销比例为40%;2、省级、市级、县级定点医疗机构报销比例为30%;3、非定点医疗机构报销比例为30%。
  (六)因病情需要到省、市级定点医疗机构住院的参合病人必须到参合本镇医院办理转诊转院申报审批手续,未按统筹区域内新农合相关规定办理转诊转院申报审批手续的住院参合病人,补偿比例下调10%。
  (七)农村孕产妇住院分娩补偿
  根据《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇区乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》(湘卫妇社发〔2012〕7号)规定,农村孕产妇在区乡住院分娩实行基本医疗全免费。
  1.明确农村孕产妇住院分娩基本医疗全免费对象。住院分娩基本医疗全免费对象包括:具有大通湖户籍、符合国家生育政策、参加了大通湖区新型农村合作医疗的农村孕产妇在区乡定点助产医疗保健机构住院分娩,凡服务包内的项目,个人可享受全免费,其费用由中央和省财政定额补助、新型农村合作医疗统筹基金给予补助。区域外住院分娩的农村孕产妇,按照区级住院分娩基本医疗补助标准予以补助,其中区域外就医的高危孕产妇,按大通湖区合管办规定的一般疾病住院报销比例予以报销。计划外生育的农村孕产妇住院分娩,在缴纳社会抚养费后,也可按照上述规定予以补助。未参加新型农村合作医疗的农村孕产妇住院分娩,可享受中央和省财政定额补助(300元/人)。
  2.实行住院分娩单病种费用包干。按照湖南省卫生厅制定的平产、剖宫产基本服务包标准,对具备住院分娩资质的医疗保健机构实行财政定额补助、新农合单病种付费、费用总额包干制度,即按农村孕产妇每分娩一例,不论平产、剖宫产,均以住院分娩平均价格拨付经费;超出部分由助产机构承担,盈余部分用于对助产机构的奖励。
  区人民医院按1550元/人次,千山红镇中心卫生院按1000元/人次,金盆镇和北洲子镇医院院按800元/人次的标准实行住院分娩单病种费用包干。
  3.严格落实住院分娩基本服务包内容。各助产机构必须严格按照基本服务包规定的内容,完成基本服务包的所有项目。基本服务包所含辅助检查项目,如果孕晚期在门诊由个人付费完成的,入院后可不必重复检查。基本服务包之外的自费服务项目,必须由孕产妇或其家属签字认可,并由个人付费。
  4.提高高危重症孕产妇救治报销比例。属于《湖南省高危重症孕产妇病种分类》范围,凡参加新农合的高危重症孕产妇区域内住院分娩,在现有的一般疾病住院报销比例基础上再提高5%。
  5.严格控制非医学指征的剖宫产手术。按照国家相关规定,结合我区实际情况,剖宫产手术比例暂定为:区人民医院不超过35%,千山红医院不超过30%,凡超过以上比例的部分,其费用新农合基金不予报销,由医疗保健机构自行承担。
  6.积极推行“一站式”费用结算方式。符合农村孕产妇住院分娩基本医疗全免费的对象,在产妇出院结算时,属基本服务包之内的项目,产妇不交基本服务包项目的经费;自愿要求并签署知情同意书的服务包之外项目,助产机构可按国家收费标准收取费用。属产科并发症和高危重症的,定点助产机构应一次性结算,本人只交自付部分。助产机构填写《湖南省农村孕产妇住院分娩补助经费凭证》,由产妇本人或家属签名,孕产妇保留其中一联,其余三联加盖机构公章留作报账用。在区域外助产机构住院分娩的农村孕产妇,先由本人垫付相关费用,分娩后凭有关凭证(结算发票、出院证明、户口簿等)到户口所在地的各镇卫生院,按照住院医院级别分娩补助标准办理报销手续。未达到本地补助标准的,据实给予报销;超过标准的,按照规定标准补助。未参加新农合的,分娩后凭有关证据(结算发票、出院证明、户口薄等)到户口所在地的乡镇卫生院报销中央和省财政定额补助(300元/人)。
  各定点助产机构按月将农村孕产妇在本机构住院分娩名单和相应的费用清单、农村孕产妇住院分娩补助经费凭证第三及第四联、孕产妇户口簿(或身份证)及合作医疗证等证件复印件报送到区合管办,按月结算农村孕产妇住院分娩费用。
  七、门诊补偿
  (一)普通门诊补偿
  参合农民全年累计门诊补偿封顶线为每人40元。普通门诊费用补偿不设起付线,不设补偿比例,以户封顶,户内通用,参合农民在本镇的乡镇卫生院、定点村卫生室发生门诊费用即可在该医疗机构进行补偿,全年累计最高补偿封顶线为每人40元,超支不补、跨年不补。区外门诊费用不予补偿(符合慢性特殊病种门诊的年底可纳入慢性特殊病种门诊补偿)。
  (二)一般诊疗费补偿
  根据国家和省医药卫生体制改革的整体要求,建立完善一般诊疗费补偿机制。结合基本药物制度及已实施基本药品零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室,将现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务费成本合并为一般诊疗费,其中乡镇卫生院统一收费标准为10元/人,其中8元由新农合按每均次门诊给予补助,其余2元由患者自付;村卫生室统一收费标准为5元/人,其中4元由新农合按每均次门诊给予补助,其余1元由患者自付。
  一般诊疗费补偿按各乡镇参合人数分配,人均8元标准,按人均标准×各乡镇参合人数的90%拨付到各乡镇(其中:各乡镇卫生院为40%、村卫生室为50%),区域内医院为10%。一般诊疗费补偿要求各医疗机构资料齐全,按月补偿。
  (三)慢性特殊病种门诊补偿
  1 、慢性特殊疾病门诊补偿病种:(1)恶性肿瘤(各类癌症)(2)心脑血管病变后遗症(3)糖尿病(4)器官或组织移植术后抗排用药(5)先天性红斑狼疮(6)肝硬化(7)慢性肾小球肾炎并肾功能不全(8)精神病(9)重要脏器功能不全需长期治疗的(10)意外伤害实属无责任方的住院费用在5万元以上的(11)高血压及各类器质性心脏病(12)慢性消化性溃疡(13)类风湿性关节炎(14)慢性乙型肝炎(肝功能异常)(15)再生障碍性贫血(16)帕金森氏综合症(17)子宫内膜异位(18)前列腺增生(19)痛风(20)椎间盘突出严重影响生活的(21)癫痫病(22)银屑病。
  2 、慢性特殊疾病门诊补偿程序按大合管委发〔2013〕3号文件要求执行(补偿申报表见附表3)。
  3、蛇、狗咬伤门诊补偿:
  注射狂犬疫苗补助200元、注射蛇毒血清补助300元。对于蛇、狗咬伤病人出现并发症需住院治疗的需申报合管办,经审批后方能入院治疗,未经同意一律不能按住院进行补偿。
  八、补偿范围
  (一)全部纳入可报范围项目
  1.《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》(湘卫合医发〔2010〕1号)、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)(卫生部令第69号)和《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》(湘卫药政发〔2011〕4号)范围内药品。
  2.湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。
  (二)部分纳入可报范围项目
  1.湘卫合医发〔2010〕1号、卫生部令第69号、湘卫药政发〔2011〕4号规定目录外,且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用,按30%补偿。
  2.单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用500元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。
  3.各项医用一次性材料费用合计500元(含)以下部分据实纳入补偿范围;超过500元、低于5000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;超过5000元以上部分的费用全部自负。
  4.国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用3000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于30000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上部分的费用全部自负(0-6岁人工耳蜗除外)。
  5、各类器官或组织移植的器官或组织源,合计费用3000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于30000元(含)的部分费用,按50%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上部分的费用全部自负。
  (三)不予补偿项目
  1.综合服务项目类
  (1)各种挂号费,病历手册收费,门诊诊查费等。
  (2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分,各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。
  (3)救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。
  (4)膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。
  (5)医疗期间的一切保险费。
  (6)血容量测定费,红细胞寿命测定费。
  (7)尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。
  (8)家庭病床所产生的诊疗费用。
  2.非疾病治疗项目类
  (1)各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性,各种男女生殖器整形修复,治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
  (2)各种减肥、增胖、增高项目费用。
  (3)防暑降温,预防保健用药,各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外),疾病跟踪随访等费用。
  (4)各种医疗咨询(如:心理咨询、营养咨询、健康咨询);医疗鉴定(如:医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定);暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。
  (5)各种疗养院的疗养费用。
  (6)计划生育诊疗项目费用。
  3.诊疗设备和医用材料类
  (1)各类义肢(指、齿),镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶,各种跟踪观察器,各种保健器材,各种避孕套,各种排卵试纸,各种早孕试纸,各种家用检测治疗仪器,各种便携式器械,各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、药垫、热敷袋,各种眼镜片费,各种辅助床垫费、辅床费,各种服装费、鞋帽费,各种餐具(厨具)费、用具费,各种降温器材费,各种取暖器具(器材)费,各类住院生活用品等。
  (2)眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。
  (3)物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  4.其他类
  (1)近视及斜视矫形术。
  (2)气功疗法,音乐疗法(不含精神病),保健性的营养疗法,水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等(不含手足口病和残疾人9类理疗项目)辅助性治疗项目。
  (3)戒毒,不育(孕)症,性功能障碍的治疗,试管婴儿,输卵管通水手术,取环手术,婚前检查及各种性病所致的医药费用。
  (4)违反计划生育政策,计划外生育发生的一切医疗费(当年足额已征收社会抚养金的除外)。
  (5)因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病(相关政策有规定的除外)产生的医药费用。
  (6)应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。
  (7)治疗期间与病情无关,与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用。
  (8)各种科研、临床诊断性的诊疗项目。
  九、其它规定
  1.凡参加新型农村合作医疗的住院患者,在区外医院住院报销,出院后由各镇医院负责本镇参合患者的初审、补偿工作,合管办进行复审、拨款工作,复审中发现有违规行为的在拨款中扣除。凡属重大疾病补偿范围内的,必须先填写湖南省农村居民重大疾病救治审批表(见附表二),由合管办审批后再回各镇医院补偿。补偿金额超过一万元的,需先提交合管办审批后,方可回各镇医院进行补偿。为加强参合患者区外就诊的管理,确保参合患者利益最大化,各镇医院需出台辖区内的区外住院申请审批转诊制度。
  2.参合农民住院,出院后由各镇医院负责本镇参合患者的补偿工作,在区内住院的医疗费用必须在出院之日起1个月内办理好补偿手续,在区外住院的医疗费用必须在出院之日起3个月内办理好补偿手续,过期不予补偿。
  3.参合人员住院的入出院标准、平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院,或经治医疗机构通知出院,而患者无正当理由拒绝出院的,自通知之日起所发生的一切医疗费用不予补偿。
  4.重复参保的补偿:区内居民可选择参加新农合或城镇居民医保,但不能重复参保,重复补助。已在区外用工单位参加社会医疗保险或商业医疗保险的,以其保险的正规补偿单为标准,对可报部分的剩余部分经领导签字审批后按新农合规定给予补偿。
  5.住院参合农民在出院时带药巩固治疗的,其带药金额区级医疗机构不得超过60元,乡镇医疗机构不得超过30元,超过部分的费用由定点医疗机构承担。
  6.参合新生儿疾病筛查、听力筛查补偿标准:新生儿疾病筛查30元/人,听力筛查40元/人。
  7.定点医疗机构审核人员在核定补偿标准时,必须严格审核,严格执行《新农合基本药物目录》和国家、省《基本药物目录》及《诊疗目录》,除外责任一律不得纳入补偿范围。对在审核中发生错补、漏补的,除责令追回补偿款外,将按有关规定追究相关人员责任。
  十、参合人员住院补偿必备资料
  1、住院电脑发票原件;2、住院费用总清单;3、疾病诊断证明;4、出院记录;5、户口本或二代身份证复印件;6、新农合专用收款收据或农合一卡通;7、孕产妇补偿需加带准生证和婴儿出生证。
  十一、费用控制标准
  根据省、市文件精神,对二级以上(含二级)省、市级定点医疗机构实行部分单病种控费(见附表4),各定点医疗机构应参照执行,不得另行收费或转门诊收费。非单病种控费的住院治疗,实行床日控费,省级定点医疗机构:1000元/日,总床日控费标准不得超过10000元;益阳市中心医院:800元/日,总床日控费标准不得超过8000元;二级医院:300元/日,总床日控费标准不得超过3000元;基层定点医疗机构即一级医院 (细则另行制定)。
  十二、考核办法
  新型农村合作医疗工作将作为年度目标管理考核的一项重要内容,区内各定点医疗机构须严格遵守新型农村合作医疗基金管理办法实施。
  本通知自2013年1月1日起施行。凡此前与本通知有关规定不符的以本通知为准。本方案由区合管办负责解释。
  附件:1.湖南省农村参合儿童重大疾病救治审批表
  2.湖南省农村居民重大疾病救治审批表
  3.湖南省大通湖区新型农村合作医疗慢性特殊病种门诊补偿申报表
  4.益阳市新型农村合作医疗定点医疗机构住院单病种费用标准
  大合管委发〔2013〕1号
  关于印发《大通湖区新型农村合作医疗2013年
  医疗费用补偿实施方案》的通知
  各镇、办事处,区直有关单位:
  《大通湖区新型农村合作医疗2013年医疗费用补偿实施方案》已经区新型农村合作医疗管理委员会研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。
  大通湖区新型农村合作医疗管理委员会
  2013年1月1日
  大通湖区新型农村合作医疗管理委员会    2013年1月1日印发
  大通湖区新型农村合作医疗2013年
  医疗费用补偿实施方案
  为切实做好新型农村合作医疗费用补偿工作,保障参合农民合法权益,根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》(湘卫合医发〔2011〕3号)和省新型农村合作医疗协调领导小组《关于明确全省2013年度新农合个人筹资标准的通知》(湘合医组字〔2012〕1号)等文件要求,结合我区实际,制定本方案。
  一、指导思想和总体要求
  (一)指导思想
  继续认真贯彻落实中央推进医药卫生体制改革政策,进一步完善基金补偿机制,坚持以大病统筹为主、兼顾门诊的原则,努力扩大报销范围,提高报销比例,积极引导参合农民合理就医,提高常见病、多发病基本医疗保障水平。
  (二)总体要求
  重点实施对农村重大疾病的救治措施,统筹省、市新农合报销政策,全面实施省、市定点医疗机构即时结报、优化结报服务机制,切实减轻参合农民医疗费用负担。在2012年的基础上,新农合政策保持相对稳定,确保全区全年新农合平均实际住院补偿率达到65%以上,统筹地区政策范围内住院补偿率达到75%以上。
  二、筹资标准
  按340元/人的标准筹集参合资金,其中中央、省、市、区财政补助280元,农民个人缴纳60元。
  三、基金分配
  实行住院和门诊统筹,按住院统筹基金人均262元、普通门诊统筹基金人均40元、慢性特殊病种门诊统筹基金人均10元、一般诊疗费按参合人数人均8元标准补偿。按人均2元标准设立大病筛查基金,用于全区农村重大疾病的筛查;按人均18元安排参合农民特定人群健康体检费。
  坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理调控新农合基金的年度结余和累计结余,原则上当年统筹基金结余应控制在10%左右,累计结余应不超过当年统筹基金总额的20%。基金结余较多的情况下,可结合新农合政策和本区的实际情况,进行二次补偿和单病种体检工作等。
  四、定点医疗机构
  (一)一级医院(5家)
  河坝镇卫生院、千山红镇中心卫生院、金盆镇卫生院、北洲子镇卫生院、沙堡洲卫生院。
  (二)二级医院(4家)
  大通湖区人民医院、南县人民医院、南县精神病医院、南县兴盛医院(限眼科)。
  (三)市内定点医疗机构(18家)
  益阳市中心医院、益阳医专附属医院、益阳市第一中医医院、益阳市第四医院、益阳市妇幼保健院、益阳市第五医院(精神科)、益阳市骨科医院、益阳市梓山诚仁医院、益阳爱尔眼科医院、益阳市和睦佳妇科医院、益阳市现代妇女儿童医院、益阳泌尿男科医院、益阳市朝阳欧亚肛肠医院、益阳市益民椎间盘专科医院、益阳长征医院、益阳前进医院、益阳南方骨伤医院、益阳市疾病预防控制中心。
  (四)省级定点医疗机构(23家)
  湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省中医药大学第一附属医院、湖南省中医药大学第二附属医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、南华医院、省马王堆医院、湖南省中医药研究院附属医院、湖南省人民医院、湖南省第二人民医院(省脑科医院)、中国人民解放军第163医院、中国人民解放军第169医院、湖南省武警总队医院、湖南旺旺医院、湖南省儿童医院、湖南省肿瘤医院、湖南省妇幼保健院、湖南省结核病医院、湖南省劳卫所附属医院、长沙泰和医院、湘雅博爱康复医院(以上各医院科室外包的不在此范围内)。
  五、住院补偿
  (一)起付线
  参合农民住院补偿起付线为:一级医院每次住院缴纳200元起付线;二级医院:大通湖区人民医院为300元,南县人民医院、南县精神病医院、南县兴盛医院(限眼科)为400元;市级定点医疗机构:益阳市中心医院为800元、其它市级定点医疗机构为600元;省级定点医疗机构为1000元;省、市、区级非定点医疗机构起付线均为1000元。
  (二)补偿比例
  参合农民住院医药费用总额减去起付线和不予补偿的诊疗服务项目及自费药品费用后,按下列比例予以补偿。
  1.一级医院住院补偿比例为100%
  2.大通湖区人民医院住院补偿比例为80%。
  3.南县人民医院、南县精神病医院、南县兴盛医院(限眼科)住院补偿比例为70%。
  4.市级定点医疗机构住院补偿比例为65%(其中民营医疗机构有人为增加患者医疗负担或违规变更医疗费用情形时,按非定点医疗机构政策补偿)。
  5.省级定点医疗机构住院补偿比例为60%。
  6.非定点医疗机构报销比例在相应医疗机构的基础上下降15% ,乡镇非定点医疗机构的报销比例按县级非定点医疗机构报销比例给予报销;
  7.确属家庭特困、自付费用较大、补偿比例低的情况下由个人申请、单位盖章、经区合管办研究后,领导审批签字可适当地提高报销比例。
  (三)封顶线
  2013年参合农民住院补偿全年累计封顶线为12万元。
  (四)重大疾病的补偿
  1.重大疾病的范畴
  ⑴儿童先心病。对14岁以内的先心病参合儿童,符合规定救治病种要求、具备治疗指征,在省级先心病救治定点医疗机构住院治疗,实行病种定额管理,治疗费用按单病种定额包干,超出费用由定点医院承担,定点医院不得另行收费或转门诊收费。其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的治疗费用由新农合全额承担;肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由新农合和民政医疗救助共同承担,其中新农合负担80%,医疗救助负担20%。
  ⑵儿童白血病。对14岁以内的患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病两个病种,在省级儿童白血病救治定点医疗机构住院实行单病种费用定额包干,所需费用由新农合、民政医疗救助及患儿家庭共同承担,其中新农合负担70%,医疗救助负担20%,患儿家庭负担10%。对进行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助,规定补助定额标准内的费用由新农合负担80%,医疗救助负担20%,规定补助定额标准之外的费用由患儿家庭负担。
  ⑶妇女两癌:乳腺癌、宫颈癌。
  ⑷终末期肾病。
  ⑸耐多药结核病。
  ⑹重性精神病。
  ⑺0一6岁参合农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗。结合全省“启聪扶贫计划”项目的实施,在湘雅医院、湘雅二医院住院手术费用及人工耳蜗材料费用,由新农合按60%的比例予以报销。
  ⑻血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、唇腭裂及晚期血吸虫病等病种政策补偿范围内住院费用补偿比例为80%,年封顶线为12万元。
  ⑼除省、市确定的大病病种外,我区决定救助一名20周岁以下、家庭特困的器官功能衰竭需根治治疗的患者,补偿金额不超过40万元(细则另行制定)。
  2.重大疾病的补偿标准--按病种付费标准
  表1:
  序号病种目录主操作三甲医院
  医疗总费用定额补助费用
  1室间隔缺损(14岁以下)外科手术治疗(体重<10公斤)2500025000
  外科手术治疗(体重10-15公斤)2200022000
  外科手术治疗(体重>15公斤)2100021000
  介入治疗2800028000
  室缺合并肺动脉高压(中度以上)4500036000
  2房间隔缺损(14岁以下)外科手术治疗(体重<10公斤)2500025000
  外科手术治疗(体重10-15公斤)2200022000
  外科手术治疗(体重>15公斤)2100021000
  介入治疗2800028000
  3室缺或房缺为主复合畸形 (14岁以下)外科手术治疗(在相应基础上)加收5000增加5000
  4动脉导管未闭(14岁以下)外科手术治疗1000010000
  介入治疗2200022000
  5肺动脉狭窄(14岁以下)外科手术治疗3000024000
  外科手术治疗(仅限肺动脉瓣狭窄)1800014400
  介入治疗2200017600
  6主动脉缩窄(14岁以下)外科手术治疗3800030400
  外科手术治疗(仅限主动脉瓣狭窄)2500020000
  7法洛氏四联症(14岁以下)外科手术治疗(姑息性)3000024000
  外科手术治疗(根治性)(体重<10公斤)5000040000
  (体重10-15公斤)4500036000
  (体重>15公斤)4000032000
  8完全性大动脉转位 (14岁以下)外科手术治疗5000040000
  9急性淋巴细胞白血病(含感染、贫血、出血的治疗费用)标危组第一年8000056000
  第二年100007000
  第三年100007000
  中危组第一年9000063000
  第二年2000014000
  第三年100007000
  高危组第一年11000077000
  第二年2000014000
  第三年100007000
  10急性早幼粒细胞白血病(含感染、贫血、出血的治疗费用)第一年8000056000
  第二年100007000
  第三年100007000
  造血干细胞移植150000120000
  11聋儿人工耳蜗植入术(6岁以下)住院手术治疗12000072000
  表2:
  序 号病种目录主操作三甲医院县级及以下专科医院
  医疗总费用(元)定额补助费用比例医疗总费用(元)定额补助费用比例
  1宫颈癌外科手术治疗2100070%1800080%
  放化疗650070%500080%
  2乳腺癌外科手术治疗2100070%1800080%
  放化疗650070%500080%
  3终末期肾病临床路径规范化治疗∕70%∕80%
  血液透析400元/次280元/次350元/次280元/次
  腹膜透析4400元/月60%4400元/月70%
  4重性精神病临床路径规范化治疗1000070%600080%
  门诊治疗费用500元/月70%400元/月80%
  5耐多药结核病临床路径规范化治疗1500070%1500080%
  门诊治疗费用1500元/月70%1500元/月80%
  3.重大疾病救治程序要求
  ⑴农村儿童先心病、白血病救治:全区农村儿童先心病、白血病救治工作由区卫生、民政部门及区合管办和定点医院联合实施。具体实施程序如下:
  ①救治申报。凡14周岁以内,患有本文件规定的先心病、白血病救治病种疾病、符合救治条件的参合患儿,由其家长(监护人)携带身份证(户口本)、合作医疗证(卡)和区级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料,向区合管办提出救治申请,并填写《湖南省农村参合儿童重大疾病救治审批表》(见附件1)。
  ②转诊审批。区合管办对其身份及病情审核后,符合条件的批准转诊至定点救治医院,其中白血病及新增病种的先心病转诊患儿应同时报区民政局审批备案。定点救治医院安排对患儿进行复查,并根据最终诊断结果,对符合疾病救治条件的患儿安排入院治疗。
  ③治疗实施。定点救治医院依据卫生部印发的试点病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南,为患儿进行规范化治疗,确保医疗质量和医疗安全。先心病患儿规定治疗流程包括患儿出院后1个月由救治医院进行复诊,复查心脏彩超、胸片、心电图等,三度房室传导阻滞患者术后3个月还须复查24小时动态心电图,以及时发现并处理各种可能的并发症。
  ④费用支付结算。先心病免费救治患儿的住院医疗费用先由各救治定点医院全额垫付,其垫付的医疗费用由区合管办按规定的费用结算标准予以结算。白血病救治患儿入院时先按病种包干费用的10%交纳入院费,其余费用先由救治定点医院垫付,再由区合管办和区民政局按规定结算标准分别予以结算(退出临床路径的除外)。
  实行造血干细胞移植术治疗的白血病患儿,其大病定额补助标准范围的部分由定点医院先行垫付,其余部分由个人支付。
  ⑵其它农村重大疾病救治:妇女两癌、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗等大病均应办理救治申报及就诊、转诊审批手续(见附件2),其医疗费用均由救治定点医院先行垫付,再按月由区合管办对定点医院的结算申报材料(包括身份证或户口簿复印件、合作医疗证复印件、审批表、出院小结和疾病诊断证明书、住院医药费用结算发票原件等)进行审核、审批后予以支付。
  ⑶农村重大疾病(儿童先心病、白血病、聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗)救治定点医院如下:
  ①儿童先心病:湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省儿童医院、省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、解放军163医院、旺旺医院(以上为省级救治定点医院);湘潭市中心医院、衡阳市中心医院、郴州市第一人民医院、常德市第一人民医院、岳阳市一人民医院、邵阳市中心医院、怀化市第一人民医院、湖南中医药高等专科学校附属第一医院(以上为市级救治定点医院,开展手术治疗限房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉狭窄4个病种)。
  ②儿童白血病:湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省人民医院、南华大学附属第一医院。
  ③聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗:湘雅医院、湘雅二医院。
  ④耐多药结核病的救治定点医院确定为省结核病防治所(省胸科医院)。
  ⑤妇女两癌、终末期肾病及重性精神病的住院及门诊医疗救治任务原则上由区级及以上新农合定点综合医院及专科医院承担。
  六、特定人员的医疗救助工作
  按相关政策做好农村五保对象等特定人员的医疗救助工作。
  (一)农村五保户住院的补偿
  根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅联合下发的《关于进一步加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》有关政策精神,农村五保户在区内乡镇卫生院住院基本医疗费全免。在区内乡镇卫生院住院的农村五保户由新农合负担基本医疗费用的75%,民政医疗救助负担基本医疗费用的25%。五保户意外伤害住院医疗费用按一般参合人员补偿标准执行。
  农村五保户凭五保户证和医疗证在区内乡镇卫生院住院的基本医疗费用实行全额减免,其基本医疗补偿不设起付线,在区内医院住院补偿比例75%,补偿后的基本医疗费用从农村医疗救助资金中统筹解决。
  (二)为帮助肢体残疾农民恢复生产生活能力,将由于疾病导致肢体截肢后,安装假肢所产生的费用报区合管办审批(备案)后纳入报销范围。补偿标准:小腿单肢1500元/肢,大腿单肢3000元/肢。
  (三)对跨年度住院治疗的参合患者,凡连续参加了新农合的,其医疗费用按不同年度的补偿政策给予报销。
  (四)将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项残疾人康复项目纳入报销范围。
  (五)参合人员发生意外伤害住院治疗,经调查取证,确认无责任方的,补偿时起付线按住院补偿规定执行;年累计补偿封顶线为3万元;补偿比例为:1、大通湖区人民医院、区内乡镇卫生院定点医疗机构报销比例为40%;2、省级、市级、县级定点医疗机构报销比例为30%;3、非定点医疗机构报销比例为30%。
  (六)因病情需要到省、市级定点医疗机构住院的参合病人必须到参合本镇医院办理转诊转院申报审批手续,未按统筹区域内新农合相关规定办理转诊转院申报审批手续的住院参合病人,补偿比例下调10%。
  (七)农村孕产妇住院分娩补偿
  根据《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇区乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》(湘卫妇社发〔2012〕7号)规定,农村孕产妇在区乡住院分娩实行基本医疗全免费。
  1.明确农村孕产妇住院分娩基本医疗全免费对象。住院分娩基本医疗全免费对象包括:具有大通湖户籍、符合国家生育政策、参加了大通湖区新型农村合作医疗的农村孕产妇在区乡定点助产医疗保健机构住院分娩,凡服务包内的项目,个人可享受全免费,其费用由中央和省财政定额补助、新型农村合作医疗统筹基金给予补助。区域外住院分娩的农村孕产妇,按照区级住院分娩基本医疗补助标准予以补助,其中区域外就医的高危孕产妇,按大通湖区合管办规定的一般疾病住院报销比例予以报销。计划外生育的农村孕产妇住院分娩,在缴纳社会抚养费后,也可按照上述规定予以补助。未参加新型农村合作医疗的农村孕产妇住院分娩,可享受中央和省财政定额补助(300元/人)。
  2.实行住院分娩单病种费用包干。按照湖南省卫生厅制定的平产、剖宫产基本服务包标准,对具备住院分娩资质的医疗保健机构实行财政定额补助、新农合单病种付费、费用总额包干制度,即按农村孕产妇每分娩一例,不论平产、剖宫产,均以住院分娩平均价格拨付经费;超出部分由助产机构承担,盈余部分用于对助产机构的奖励。
  区人民医院按1550元/人次,千山红镇中心卫生院按1000元/人次,金盆镇和北洲子镇医院院按800元/人次的标准实行住院分娩单病种费用包干。
  3.严格落实住院分娩基本服务包内容。各助产机构必须严格按照基本服务包规定的内容,完成基本服务包的所有项目。基本服务包所含辅助检查项目,如果孕晚期在门诊由个人付费完成的,入院后可不必重复检查。基本服务包之外的自费服务项目,必须由孕产妇或其家属签字认可,并由个人付费。
  4.提高高危重症孕产妇救治报销比例。属于《湖南省高危重症孕产妇病种分类》范围,凡参加新农合的高危重症孕产妇区域内住院分娩,在现有的一般疾病住院报销比例基础上再提高5%。
  5.严格控制非医学指征的剖宫产手术。按照国家相关规定,结合我区实际情况,剖宫产手术比例暂定为:区人民医院不超过35%,千山红医院不超过30%,凡超过以上比例的部分,其费用新农合基金不予报销,由医疗保健机构自行承担。
  6.积极推行“一站式”费用结算方式。符合农村孕产妇住院分娩基本医疗全免费的对象,在产妇出院结算时,属基本服务包之内的项目,产妇不交基本服务包项目的经费;自愿要求并签署知情同意书的服务包之外项目,助产机构可按国家收费标准收取费用。属产科并发症和高危重症的,定点助产机构应一次性结算,本人只交自付部分。助产机构填写《湖南省农村孕产妇住院分娩补助经费凭证》,由产妇本人或家属签名,孕产妇保留其中一联,其余三联加盖机构公章留作报账用。在区域外助产机构住院分娩的农村孕产妇,先由本人垫付相关费用,分娩后凭有关凭证(结算发票、出院证明、户口簿等)到户口所在地的各镇卫生院,按照住院医院级别分娩补助标准办理报销手续。未达到本地补助标准的,据实给予报销;超过标准的,按照规定标准补助。未参加新农合的,分娩后凭有关证据(结算发票、出院证明、户口薄等)到户口所在地的乡镇卫生院报销中央和省财政定额补助(300元/人)。
  各定点助产机构按月将农村孕产妇在本机构住院分娩名单和相应的费用清单、农村孕产妇住院分娩补助经费凭证第三及第四联、孕产妇户口簿(或身份证)及合作医疗证等证件复印件报送到区合管办,按月结算农村孕产妇住院分娩费用。
  七、门诊补偿
  (一)普通门诊补偿
  参合农民全年累计门诊补偿封顶线为每人40元。普通门诊费用补偿不设起付线,不设补偿比例,以户封顶,户内通用,参合农民在本镇的乡镇卫生院、定点村卫生室发生门诊费用即可在该医疗机构进行补偿,全年累计最高补偿封顶线为每人40元,超支不补、跨年不补。区外门诊费用不予补偿(符合慢性特殊病种门诊的年底可纳入慢性特殊病种门诊补偿)。
  (二)一般诊疗费补偿
  根据国家和省医药卫生体制改革的整体要求,建立完善一般诊疗费补偿机制。结合基本药物制度及已实施基本药品零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室,将现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务费成本合并为一般诊疗费,其中乡镇卫生院统一收费标准为10元/人,其中8元由新农合按每均次门诊给予补助,其余2元由患者自付;村卫生室统一收费标准为5元/人,其中4元由新农合按每均次门诊给予补助,其余1元由患者自付。
  一般诊疗费补偿按各乡镇参合人数分配,人均8元标准,按人均标准×各乡镇参合人数的90%拨付到各乡镇(其中:各乡镇卫生院为40%、村卫生室为50%),区域内医院为10%。一般诊疗费补偿要求各医疗机构资料齐全,按月补偿。
  (三)慢性特殊病种门诊补偿
  1 、慢性特殊疾病门诊补偿病种:(1)恶性肿瘤(各类癌症)(2)心脑血管病变后遗症(3)糖尿病(4)器官或组织移植术后抗排用药(5)先天性红斑狼疮(6)肝硬化(7)慢性肾小球肾炎并肾功能不全(8)精神病(9)重要脏器功能不全需长期治疗的(10)意外伤害实属无责任方的住院费用在5万元以上的(11)高血压及各类器质性心脏病(12)慢性消化性溃疡(13)类风湿性关节炎(14)慢性乙型肝炎(肝功能异常)(15)再生障碍性贫血(16)帕金森氏综合症(17)子宫内膜异位(18)前列腺增生(19)痛风(20)椎间盘突出严重影响生活的(21)癫痫病(22)银屑病。
  2 、慢性特殊疾病门诊补偿程序按大合管委发〔2013〕3号文件要求执行(补偿申报表见附表3)。
  3、蛇、狗咬伤门诊补偿:
  注射狂犬疫苗补助200元、注射蛇毒血清补助300元。对于蛇、狗咬伤病人出现并发症需住院治疗的需申报合管办,经审批后方能入院治疗,未经同意一律不能按住院进行补偿。
  八、补偿范围
  (一)全部纳入可报范围项目
  1.《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录(2010年版)》(湘卫合医发〔2010〕1号)、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009年版)(卫生部令第69号)和《国家基本药物湖南省增补品种目录(2011年版基层部分)》(湘卫药政发〔2011〕4号)范围内药品。
  2.湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。
  (二)部分纳入可报范围项目
  1.湘卫合医发〔2010〕1号、卫生部令第69号、湘卫药政发〔2011〕4号规定目录外,且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用,按30%补偿。
  2.单项大型检查(检验)和特殊治疗项目(电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等)费用500元(含)以下部分据实纳入补偿范围,超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。
  3.各项医用一次性材料费用合计500元(含)以下部分据实纳入补偿范围;超过500元、低于5000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;超过5000元以上部分的费用全部自负。
  4.国产和进口体内植入材料(包括各类导管、导丝)合计费用3000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于30000元(含)的部分费用,其中国产材料按50%纳入补偿范围,进口材料按30%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上部分的费用全部自负(0-6岁人工耳蜗除外)。
  5、各类器官或组织移植的器官或组织源,合计费用3000元(含)以下部分据实纳入补偿范围;合计费用超过3000元、低于30000元(含)的部分费用,按50%纳入补偿范围;合计费用超过30000元以上部分的费用全部自负。
  (三)不予补偿项目
  1.综合服务项目类
  (1)各种挂号费,病历手册收费,门诊诊查费等。
  (2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分,各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费。
  (3)救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。
  (4)膳食费、取暖费、降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用。
  (5)医疗期间的一切保险费。
  (6)血容量测定费,红细胞寿命测定费。
  (7)尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。
  (8)家庭病床所产生的诊疗费用。
  2.非疾病治疗项目类
  (1)各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性,各种男女生殖器整形修复,治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣、按摩等费用。
  (2)各种减肥、增胖、增高项目费用。
  (3)防暑降温,预防保健用药,各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外),疾病跟踪随访等费用。
  (4)各种医疗咨询(如:心理咨询、营养咨询、健康咨询);医疗鉴定(如:医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定);暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用。
  (5)各种疗养院的疗养费用。
  (6)计划生育诊疗项目费用。
  3.诊疗设备和医用材料类
  (1)各类义肢(指、齿),镇痛装置、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶,各种跟踪观察器,各种保健器材,各种避孕套,各种排卵试纸,各种早孕试纸,各种家用检测治疗仪器,各种便携式器械,各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、药垫、热敷袋,各种眼镜片费,各种辅助床垫费、辅床费,各种服装费、鞋帽费,各种餐具(厨具)费、用具费,各种降温器材费,各种取暖器具(器材)费,各类住院生活用品等。
  (2)眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目。
  (3)物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  4.其他类
  (1)近视及斜视矫形术。
  (2)气功疗法,音乐疗法(不含精神病),保健性的营养疗法,水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等(不含手足口病和残疾人9类理疗项目)辅助性治疗项目。
  (3)戒毒,不育(孕)症,性功能障碍的治疗,试管婴儿,输卵管通水手术,取环手术,婚前检查及各种性病所致的医药费用。
  (4)违反计划生育政策,计划外生育发生的一切医疗费(当年足额已征收社会抚养金的除外)。
  (5)因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病(相关政策有规定的除外)产生的医药费用。
  (6)应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。
  (7)治疗期间与病情无关,与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用。
  (8)各种科研、临床诊断性的诊疗项目。
  九、其它规定
  1.凡参加新型农村合作医疗的住院患者,在区外医院住院报销,出院后由各镇医院负责本镇参合患者的初审、补偿工作,合管办进行复审、拨款工作,复审中发现有违规行为的在拨款中扣除。凡属重大疾病补偿范围内的,必须先填写湖南省农村居民重大疾病救治审批表(见附表二),由合管办审批后再回各镇医院补偿。补偿金额超过一万元的,需先提交合管办审批后,方可回各镇医院进行补偿。为加强参合患者区外就诊的管理,确保参合患者利益最大化,各镇医院需出台辖区内的区外住院申请审批转诊制度。
  2.参合农民住院,出院后由各镇医院负责本镇参合患者的补偿工作,在区内住院的医疗费用必须在出院之日起1个月内办理好补偿手续,在区外住院的医疗费用必须在出院之日起3个月内办理好补偿手续,过期不予补偿。
  3.参合人员住院的入出院标准、平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院,或经治医疗机构通知出院,而患者无正当理由拒绝出院的,自通知之日起所发生的一切医疗费用不予补偿。
  4.重复参保的补偿:区内居民可选择参加新农合或城镇居民医保,但不能重复参保,重复补助。已在区外用工单位参加社会医疗保险或商业医疗保险的,以其保险的正规补偿单为标准,对可报部分的剩余部分经领导签字审批后按新农合规定给予补偿。
  5.住院参合农民在出院时带药巩固治疗的,其带药金额区级医疗机构不得超过60元,乡镇医疗机构不得超过30元,超过部分的费用由定点医疗机构承担。
  6.参合新生儿疾病筛查、听力筛查补偿标准:新生儿疾病筛查30元/人,听力筛查40元/人。
  7.定点医疗机构审核人员在核定补偿标准时,必须严格审核,严格执行《新农合基本药物目录》和国家、省《基本药物目录》及《诊疗目录》,除外责任一律不得纳入补偿范围。对在审核中发生错补、漏补的,除责令追回补偿款外,将按有关规定追究相关人员责任。
  十、参合人员住院补偿必备资料
  1、住院电脑发票原件;2、住院费用总清单;3、疾病诊断证明;4、出院记录;5、户口本或二代身份证复印件;6、新农合专用收款收据或农合一卡通;7、孕产妇补偿需加带准生证和婴儿出生证。
  十一、费用控制标准
  根据省、市文件精神,对二级以上(含二级)省、市级定点医疗机构实行部分单病种控费(见附表4),各定点医疗机构应参照执行,不得另行收费或转门诊收费。非单病种控费的住院治疗,实行床日控费,省级定点医疗机构:1000元/日,总床日控费标准不得超过10000元;益阳市中心医院:800元/日,总床日控费标准不得超过8000元;二级医院:300元/日,总床日控费标准不得超过3000元;基层定点医疗机构即一级医院 (细则另行制定)。
  十二、考核办法
  新型农村合作医疗工作将作为年度目标管理考核的一项重要内容,区内各定点医疗机构须严格遵守新型农村合作医疗基金管理办法实施。
  本通知自2013年1月1日起施行。凡此前与本通知有关规定不符的以本通知为准。本方案由区合管办负责解释。
  附件:1.湖南省农村参合儿童重大疾病救治审批表
  2.湖南省农村居民重大疾病救治审批表
  3.湖南省大通湖区新型农村合作医疗慢性特殊病种门诊补偿申报表
  4.益阳市新型农村合作医疗定点医疗机构住院单病种费用标准

4
来顶一下
返回首页
返回首页
发表评论 共有4条评论
用户名: 密码:
验证码: 匿名发表
推荐资讯
我的小公主即将五个月,在这里分享她的成长历程!
我的小公主即将五个月
惊呆了中国最后一个皇帝居然不是溥仪
惊呆了中国最后一个皇
我是美女我怕谁。。。自然美才是真的美
我是美女我怕谁。。。
如何对待宝宝尿床问题
如何对待宝宝尿床问题
相关文章
    无相关信息
栏目更新
栏目热门